Національний банк України

Заява про видачу е-ліцензії

1. Відомості щодо фізичної особи (заявника): 
1) прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) – 
2) реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті/запис в електронному безконтактному носії або в паспорті проставлено слово “відмова”) – 
3) серія (за наявності) та номер паспорта – 
4) дата народження – 
2. Відомості щодо мети видачі е-ліцензії, з якою звертається фізична особа (заявник) до Національного банку України (через уповноважений банк): 
1) розміщення коштів на власному рахунку за межами;
2) виконання зобов’язань перед нерезидентом за договором страхування життя; 
3) здійснення інвестиції за кордон.
3. Відомості щодо суми валютної операції, на яку пропонується отримати е-ліцензію: 
1) найменування іноземної валюти, в якій здійснюється переказ; 
2) сума операції в одиниці цієї іноземної валюти.
4. Відомості щодо отримувача переказу коштів за кордоном та реквізитів його рахунку: 
1) найменування/прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) отримувача переказу; 
2) країна місцезнаходження/постійного місця проживання отримувача переказу; 
3) найменування та країна місцезнаходження іноземної фінансової установи, де відкрито рахунок отримувача переказу.

Підпис фізичної особі (заявника) ___________